Pedido cotação automóvel

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Nome
Morada
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Telef/Telem
Data de Nascimento
Data Carta Condução
É condutor habitual?
Caso não seja indicar dados condutor habitual
Nº anos sem sinistros
Automóvel 1
Data ultimo sinistro
Automóvel 1
Matricula
Automóvel 1
Valor da Viatura
Automóvel 1
Coberturas pretendidas
Responsabilidade Civil
Assistência em Viagem
Protecção Juridica
Protecção Ocupantes
Choque, Colisão e Capotamento
Incêndio, Raio e Explosão
Furto ou Roubo
Fenómenos da Natureza
Actos Maliciosos
Franquia
Veículo de Substituição por Acidente
Veículo Subst. por acidente
Matricula - Automóvel 2
Valor do Automóvel 2
Coberturas pretendidas - Res.Civil
Assistência em Viagem
Prot. Juridica
Prot. Ocupantes
Choque Colisão Capotamento
Incêndio Raio ou Explosão
Furto/Roubo
Fenóm. Natureza
Actos Maliciosos
Franquia
Veiculo substituição p/ acidente
Veiculo Substituição por Acidente
Automovel 2
Observações
Data